Ciática

La ciática es el término que se utiliza para describir el dolor en la pierna provocado por la irritación o inflamación de una de las raíces nerviosas que forman el nervio ciático. Muy frecuentemente esta situación es causada por una hernia de disco en la columna lumbar. Otra causa frecuente es la estenosis del conducto lumbar o reducción del espacio del canal por el que sale el nervio. La estenosis del conducto lumbar aparece más frecuentemente en pacientes de edad avanzada. A veces la hernia de disco y la estenosis del conducto lumbar pueden aparecer simultáneamente.

El dolor radicular proviene de un nervio de la columna. Los nervios transportan información sobre las sensaciones y el control de los músculos, las alteraciones pueden causar dolor, hipersensibilidad o debilidad muscular. Normalmente el dolor se irradia a una zona del cuerpo dependiente de un nervio. Es frecuente la afectación en los nervios de las piernas y los brazos.

El dolor neuropático lumbar (denominado ciática) aparece generalmente por debajo de la rodilla. El dolor de espalda se percibe normalmente entre las costillas inferiores y los glúteos. En muchos casos aparece el dolor simultáneamente en la espalda y en una pierna. En el caso de la ciática, el dolor de la pierna es más molesto que el de la espalda. Normalmente la ciática está provocada por una hernia de disco (un disco desplazado), pero también existen otras causas. A veces el dolor puede tener origen en enfermedades como la diabetes o incluso infecciones como el herpes zóster.

La braquialgia (dolor neuropático en el brazo) es muy parecida a la ciática pero tiene origen en los nervios del cuello. El dolor radicular es el término médico que se utiliza para describir el dolor provocado por la afectación de una única raíz nerviosa.

Muchas veces el dolor neuropático y el dolor de espalda se presentan a la vez. Si el dolor en la extremidad es peor que el dolor de espalda, es mucho más probable que tenga origen en un nervio.

ALGUNOS ESQUEMAS CLÁSICOS DE DOLOR NEUROPÁTICO EN LA PIERNA

El dolor neuropático puede ser de leve a severo. A veces tiene características especiales, como sensación de ardor o como si se clavaran alfileres o agujas. Algunos pacientes afirman que el dolor se agudiza si tosen o estornudan. En algunas posiciones puede empeorar y en otras puede mejorar. Algunas actividades como caminar o ir en bicicleta pueden aliviar el dolor, mientras que sentarse o estirarse lo pueden empeorar.

Paralelamente al dolor pueden verse afectadas otras funciones nerviosas. El entumecimiento o la alteración de la sensibilidad es habitual, y también puede notarse debilidad muscular.

La debilidad de la raíz nerviosa S1 puede afectar el músculo de la pantorrilla o los músculos que se encuentran en la parte externa del tobillo, provocando renguera.

La debilidad de la raíz nerviosa L5 afectará a veces la capacidad para levantar el dedo gordo del pie.

La debilidad de la raíz nerviosa L4 puede afectar los músculos que levantan el pie, una debilidad grave que provoca la “marcha en stepage” (marcha arrastrando el pie).

Aunque son bastante alarmantes, muchos episodios de ciática mejoran rápidamente por sí solos.

CURACION

Cuando se produce la hernia de un disco, éste pierde su fluido de nutrición normal y como consecuencia se retrae rápidamente.

La parte restante del disco se curará por sí sola.

Con la edad los discos se vuelven más rígidos y pierden colágeno, lo cual explica por qué las hernias discales son menos frecuentes en personas de edad avanzada.

La mejor manera de abordar el problema es hacer ejercicio, mantenerse activo, evitar sobreprotegerse y hacer una vida lo más normal posible.

DIAGNOSTICO

En los estadios iniciales la mayoría de pacientes sólo necesita ir a su médico de cabecera. El diagnóstico se determina en gran parte a partir de los síntomas y la exploración inicial.

Aquí se citan algunos de los hallazgos hechos a partir de las exploraciones habituales:

Los movimientos de la columna producen dolor en las extremidades. Por ejemplo, en el caso del dolor en la raíz nerviosa lumbar (ciática), inclinarse para tocarse los dedos del pie hace que el dolor se irradie a la pierna.

Las pruebas de estiramiento radicular irradian el dolor a la extremidad.

Las pruebas simples de función nerviosa (p. ej., la prueba de fuerza, de reflejos y sensoriales) ayudan a identificar cuál es el nervio que causa el dolor. Estas maniobras se realizan como parte del diagnóstico.

La intensidad del dolor en una raíz nerviosa NO está relacionada con el tamaño del disco y puede variar mucho. Muchas veces la angustia y el miedo empeoran el dolor. Para entender cuál es la mejor manera de tratar la ciática es fundamental disponer de la información adecuada.

Normalmente la ciática mejora por sí misma; la única situación en la que se considera una urgencia es cuando hay entumecimiento de las dos piernas o un problema de control intestinal o vesical.

PRINCIPALES PUNTOS DEL DOLOR NEUROPÁTICO

• El dolor se irradia a una pierna o un brazo, normalmente por debajo de la rodilla o del codo.
• Frecuentemente el dolor está relacionado con una alteración de la sensibilidad: se notan como pinchazos de alfileres y agujas, ardor o entumecimiento.
• El dolor en la pierna o el brazo persiste durante largo tiempo.
• Toser y estornudar puede agravar el dolor en una extremidad.
• El dolor de la extremidad es el dolor principal.

¿Qué es una hernia discal?

Los discos intervertebrales tienen un núcleo gelatinoso (el núcleo pulposo) que puede protruir en forma de lágrima sobre el recubrimiento duro del disco (anillo fibroso). Este líquido gelatinoso comprime el nervio más cercano, lo inflama y provoca dolor en la zona de la extremidad inervada por el nervio.

PRONÓSTICO

Afortunadamente, la mayoría de episodios no persiste durante mucho tiempo. Los fármacos y medidas terapéuticas pueden ser de ayuda, pero no siempre hay un alivio rápido. La recuperación debe seguir su curso habitual. La mayoría de los pacientes mejoran después de 6 u 8 semanas del inicio de los síntomas en la extremidad.

Después de trece semanas, la mayoría de los pacientes mejoran considerablemente y prácticamente pueden volver a hacer vida normal, pero los síntomas de baja intensidad pueden persistir durante algunos meses.

Si el dolor se “centraliza” o se desplaza de la extremidad a la columna se trata de un signo de mejora.

1) Si se indica tratamiento conservador, las medidas tomadas podrían valorarse en el siguiente orden:

• Antiinflamatorios no esteroideos
• Analgésicos habituales
• Fisioterapia
• Infiltraciones en la raíz nerviosa
• Infiltraciones epidurales
• Corticosteroides
• Relajantes musculares
• Analgésicos contra los dolores neuropáticos (gabapentin o similar)
• Terapia manual
• Tracción

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Los medicamentos se utilizan para aliviar el dolor y mejorar su calidad de vida durante la recuperación.

Los medicamentos eficaces incluyen antiinflamatorios no esteroideos, analgésicos, analgésicos contra el dolor neuropático (si existe espasmo muscular) y relajantes musculares. Para obtener información complementaria consulte nuestro folleto Medicamentos habituales para los problemas musculoesqueléticos.

No todos estos medicamentos son siempre necesarios. Su médico de cabecera o especialista sabrá lo que necesita exactamente. Muchas veces la combinación de diferentes medicamentos tomados con regularidad puede aliviar el dolor durante un periodo determinado. Esto es mucho más eficaz que tomar pastillas únicamente cuando el dolor es más intenso. Es más fácil prevenir el dolor en vez de intentar hacerlo desaparecer una vez ya ha empezado.

Un tipo de medicamento de cada uno de los tres grupos principales puede combinarse con medicamentos de los otros grupos.

• Antiinflamatorios: antiinflamatorios no esteroideos (AINE)
• Analgésicos simples: paracetamol, dolofrix forte (paracetamol codeína).
• Medicamentos contra el dolor neuropático: pregabalina, amitriptilina, gabapentin.

FISIOTERAPIA Y TERAPIAS MANUALES

Normalmente se ofrece asesoramiento y consejos sobre la postura correcta y el estilo de vida cuando se produce un primer episodio. En algunos casos, la terapia manual incluso puede agravar los síntomas y ser poco útil.

Si el dolor ha ido desapareciendo, se puede considerar este tipo de tratamiento para aliviar la rigidez residual, así como para rehabilitar y reactivar progresivamente todas las funciones de la espalda.

A veces, algunos ejercicios pueden ser muy útiles. Parece que en algunos pacientes los ejercicios de McKenzie son útiles para reducir el dolor en la pierna.

TRATAMIENTO CON INFILTRACIONES

Normalmente el tratamiento con infiltraciones sólo es necesario si el problema no se resuelve satisfactoriamente después de un tiempo.

Estos tratamientos pueden ser prescritos por un gran número de especialistas, incluidos los reumatólogos, los anestesistas especialistas en la clínica del dolor, los radiólogos y los cirujanos ortopédicos.

Los dos tipos de infiltraciones que más se utilizan son:
1. Infiltraciones epidurales en el espacio que rodea los nervios de la columna vertebral y el canal medular. Pueden ser lumbares o caudales.
2. Las infiltraciones foraminales de la raíz nerviosa son más específicas sobre el nervio afectado y requieren un control por rayos X para determinar el lugar donde el nervio inflamado sale de la columna vertebral. Estas infiltraciones se denominan infiltraciones periradiculares o infiltraciones foraminales epidurales.

Estas dos técnicas de infiltración tienen como objetivo aliviar el dolor y la inflamación en el nervio mientras tiene lugar el proceso de curación natural. Si es necesario pueden repetirse. Ambos métodos parecen ser igual de seguros. Las complicaciones son poco frecuentes pero pueden causar una infección o una lesión nerviosa o de los vasos sanguíneos.

TRATAMIENTOS INEFICACES O QUE PUEDEN SER PELIGROSOS

Tracción

Manipulación de la columna vertebral bajo anestesia

CIRUGÍA

El mejor momento para el tratamiento quirúrgico en caso de dolor neuropático que no mejora no tiene un limite preciso, pero no suele ser menor a 4 semanas ni mayor a 12 semanas

En el caso de una compresión de una raíz nerviosa confirmada por pruebas de imagen, la cirugía estará indicada si aparecen los siguientes síntomas concordantes:

• Dolor incontrolable con déficit motor
• Síndrome de la cola de caballo
• Dolor incontrolable con déficit sensitivo
• Dolor controlable con déficit motor
• Ausencia de dolor pero existencia de déficit motor

La mayoría de los pacientes mejora sin necesidad de cirugía. En la mayoría de los casos, el dolor remite con el tiempo.

La cirugía puede ser muy útil si el dolor no se estabiliza con métodos más simples. La cirugía es la medida más fiable para reducir el dolor irradiado rápidamente pero conlleva algunos riesgos.

4) Las siguientes afirmaciones se aplican a la comparación entre el tratamiento quirúrgico y el tratamiento conservador de la ciática (totalmente falso: 0, totalmente verdadero: 100)

• La flojedad muscular se hace más soportable más rápidamente 74%
• El dolor se hace más soportable más rápidamente 100%
• El déficit sensitivo mejora más rápidamente 59%
• Menor riesgo de recurrencia 47%
• El resultado mejora a largo plazo 38%
• El beneficio siempre compensa los riesgos 49%
• Los resultados son mejores con una cirugía precoz 53%
Total: 46 respuestas de especialistas

Los resultados de la cirugía dependen del cuadro clínico específico del paciente y puede que no sea conveniente en algunos pacientes.

La cirugía intenta aliviar el dolor de la pierna, pero no parece modificar las probabilidades de sufrir nuevos ataques de ciática. Está más indicada para el dolor que para el entumecimiento o la debilidad. Normalmente, el entumecimiento no causa muchos problemas.

Después de la cirugía, el 75% de los pacientes con ciática mejora considerablemente, un 20% mejora pero tiene algunos síntomas menores persistentes, un 5% no mejora y un 1% puede incluso empeorar.

Pueden surgir complicaciones generales relacionadas con cualquier tipo de operación y complicaciones específicas relacionadas con la columna vertebral.

La tasa de mortalidad al cabo de 30 días de la cirugía era de 0,5 por 1000 o del 0,05% en un amplio estudio.

El desgarro dural es una ruptura de los márgenes del canal vertebral y puede provocar una fuga de líquido cefalorraquídeo. Esto sucede en aproximadamente en un 3% de las operaciones. Normalmente esto no provoca complicaciones a largo plazo.

Puede producirse una infección, pero es muy poco frecuente. Las infecciones graves ocurren en menos del 1% de casos. También pueden producirse lesiones nerviosas y coágulos sanguíneos en la médula espinal o los pulmones.

Complicaciones muy graves como la muerte o la parálisis también pueden ocurrir, pero afortunadamente son muy poco frecuentes. Una complicación desastrosa de este tipo puede darse en 1 de cada 400 o 500 casos. Cada persona debe valorar los riesgos y beneficios del tratamiento quirúrgico y conservador con el cirujano.

La opinión del especialista:

5) El riesgo de una complicación grave (muerte o parálisis) después de una cirugía discal es de
1:1000 30 votos
1:500 8 votos
1:100 3 votos
1:10 0 votos
Otros 5 votos
Total: 46 respuestas de especialistas

6) El riesgo de una infección después de una cirugía discal es de
1:1000 7 votos
1:500 14 votos
1:100 20 votos
1:10 1 voto
Otros 4 votos
Total: 46 respuestas de especialistas

7) El riesgo de una complicación como una fuga de líquido cefalorraquídeo durante o después de una cirugía discal es de
1:500 8 votos
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1:33 15 votos
1:20 4 votos
Otros 0 votos
Total: 46 respuestas de especialistas

Cirugía discal

Durante la operación se extrae la parte del disco que inflama el nervio.

La opinión del especialista:

8) La técnica que utilizo más frecuentemente para la cirugía discal es... (sólo una respuesta)
Descompresión abierta tradicional con o sin microscopio 33 votos
Prótesis discal 2 votos
Descompresión abierta mínima (usando tubos, etc.) 10 votos
Nucleotomía percutánea automatizada 0 votos
Láser percutáneo 1 voto
IDET 0 votos
Quimopapaína 0 votos
Otros 0 votos
Total: 46 respuestas de especialistas

9) La fusión simultánea con la cirugía discal debe ser indicada...(marcar lo que corresponda)
Siempre 0 votos
En presencia de artrosis avanzada de la superficie articular 6 votos
En presencia de inestabilidad radiológica 33 votos
En caso de antecedentes importantes de dolor en la espalda 18 votos
En cirugía de recurrencia 24 votos
Nunca 3 votos
Otras 4 votos
Total: 46 respuestas de especialistas

Normalmente la operación implica pasar una noche en un hospital. La duración de la estancia en el hospital para este tipo de cirugía ha disminuido considerablemente estos diez últimos años en la mayoría de países

Un estudio reciente hecho en Suecia a partir de 25000 casos quirúrgicos constató que el riesgo de necesidad de otra operación de ciática al cabo de diez años de la primera era sólo del 7%, el mismo riesgo que la gente ha sufrido una cirugía. La readmisión en el hospital y la reoperación eran más frecuentes en los primeros años después de la operación. En términos más específicos, el riesgo de reoperación al cabo de un año era del 5% y del 10% al cabo de diez años.



DESPUÉS DE LA OPERACIÓN

Actualmente el consejo que se da en general es moverse y volver a hacer una vida normal rápidamente. Parece que el consejo que se daba en el pasado de volver paulatinamente a la actividad normal en 12 semanas era excesivamente prudente.

Algunos cirujanos pueden aconsejar a sus pacientes seguir su propio programa de ejercicios.

Un programa habitual puede incluir la deambulación precoz, poca y frecuente, a continuación empezar a ir en bicicleta y nadar después de dos semanas. Esto iría acompañado del retorno a un trabajo de tipo administrativo al cabo de tres semanas, y a un trabajo manual ligero a las 4-6 semanas, levantando pesos de menos de 10 kg. Podrá volver a su actividad sin limitaciones al cabo de doce semanas, incluido el trabajo manual pesado y los deportes de contacto.

En general podrá conducir con seguridad si puede caminar a paso rápido durante 365 m (normalmente tres semanas después de la operación). Es recomendable conducir menos de 800 km por semana durante los tres primeros meses.

CONSEJOS GENERALES

A continuación se enumeran algunas medidas a seguir y a evitar para que le ayuden a entender y controlar su dolor de espalda.

LO QUE DEBE HACER
• Tome regularmente analgésicos para calmar el dolor. Los antiinflamatorios pueden ser muy útiles y deben utilizarse si es posible.
• Manténgase lo más activo posible; el reposo no acelera la recuperación.
• Siga trabajando o vuelva al trabajo lo antes posible. La espalda le dolerá tanto si trabaja como si no, y las actividades normales no retrasarán la recuperación.
• Intente distraerse del dolor; las actividades de ocio, trabajo o cosas que le guste hacer le ayudarán a abstraerse del dolor y necesitará menos analgésicos.
LO QUE NO DEBE HACER
• No tenga miedo al dolor (el dolor no es sinónimo de gravedad).
• No deje de hacer cosas; hacer menos actividades favorece la debilidad y la rigidez.
• No se asuste si el dolor aumenta; las pequeñas recaídas durante el proceso de curación son bastante frecuentes.
• No aguante el dolor; tómese analgésicos lo antes posible para que pueda empezar a moverse antes. Los analgésicos habituales no enmascararán el dolor ni agravarán la situación.
PUNTOS CLAVE
• El dolor radicular normalmente mejora con el tiempo.
• Los medicamentos y pequeños cambios en las actividades cotidianas pueden ayudarle a mejorar su calidad de vida durante la recuperación.
• Sólo un pequeño número de pacientes que no se estabilizan o recuperan durante un periodo normal deben acudir al hospital para que se les hagan pruebas y otras intervenciones.
• La mayoría de problemas discales se curan con el tiempo y la recurrencia es poco frecuente.